最近台大發生醫療災難，果不其然又演變成追究是誰的責任，在我的部落格文章中我曾寫過：
談《美國護士瑪麗發錯藥之後（借鑒，如何看待出錯、如何改進流程）》 一文
...人一定會犯錯，所以要根絕錯誤，最根本的辦法就是「防呆裝置」，讓你再不小心也不會出錯，這是先進國家的想法。先進國家一直在體制上，物質上，環境上，去減少出錯的可能性，他們的想法是用很好的環境去支持員工，讓員工不用特別小心也不可能會出錯，於是各項制度與設備越來越先進，各方面越來越安全。
反觀落後國家，則完全相反，認為人不應該出錯，出事時只追究個人責任，認為一切都是因為個人「不認真、不小心」而不是因為整個流程上有重大問題，一不小心就會出事，這樣的心態下，自然在流程上、設備上完全不會有所改善，因此就越來越落後...
台灣又豈止急診醫學岌岌可危
...這些老人成為主管，再也不用做第一線的工作以後，與第一線脫節，所以下達的指令與判斷全都是有問題的，這就是為什麼很多朋友都覺得主管只會喇賽的原因所在。這種壓榨系統的問題不僅僅在於對年輕人不公平，而是會造成前線是菜鳥，後方是腦殘的極度危險狀況...
醫療院所勞動檢查結果小論
...醫界大老似乎不怎麼擔心，打從我還是學生的時代，他們就認為：要讓你們習慣在累到精神恍惚的情況下也能做出正確決定。很難相信這是醫學這門科學的大老們的觀念，因為這個觀念根本就違反基本神經生理學知識，也沒有任何研究證實長期在精神恍惚下工作可以「鍛鍊」出精神恍惚時的注意力，如果這是真的，那每天都嚴重超時的卡車司機就不會發生車禍了，有這種事嗎？...
SOP的根本目標是在於防止錯誤，但在台灣，SOP的目標卻是「Sue One Person」，訂定時根本不考慮第一線情況與可執行性，唯一的作用是出事時清查誰沒有照SOP，就是他的責任，他沒醫德，告他就對了，至於事情要怎麼做才不會出錯，根本沒人關心，認為只要高唱倫理教育就好了。在歷經許多社會關注的事件後，狀況仍是如此，還變本加厲。
SOP反而害人的情況國外也發生過，曾有機長與副機長，因為被一堆檢查表格給淹沒，無法即時查覺到飛機出了問題，導致發生嚴重空難。迷信SOP這種削足適履的愚行並非只有台灣會發生，但不同的是，當老外發生了這樣的事，就會檢討SOP是否根本不切實際，第一線狀況有落差，無法照做，或因死板照做而失去原有的應變力是否反而更危險，在流程上有沒有更簡便、更防呆的措施，最後的結論經常是大幅改寫整個SOP，並設置許多必要的支援設備或人力。台灣則是馬上有人跳出來說：一切都是因為你們沒照SOP來所以連環錯。
在台灣，出事以後，是寫更多不切實際的規定，搞得更難執行，所以更容易出錯，因為台灣的高層總是認為一切都是人的問題，而不是整個體系已經壞死，第一線人員已經嚴重過勞，不堪負荷，上一輩的人相信就算環境再爛，你也要去適應，這基本上違反了生理學知識，因為人越疲倦就越容易出錯，也因此疲勞駕駛是不被允許的，但疲勞醫療卻可以？
台塑六輕因為奉行「魚骨理論」，節省成本到不顧風險的程度，最後管線發生金屬疲勞連環爆，管線沒辦法找代罪羔羊，所以到現在台塑都還一個頭兩個大。金屬都會疲勞何況是人，管線都破了，紙面上設計的再安全有何用，執行的人一人身兼好幾種任務，忙翻又累昏，SOP寫得洋洋灑灑又有何用? 再不改變，六輕還是會繼續爆炸，台灣的醫療也還會發生更大的災難。
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