飛安之父Jerry Lederer名言以及引用其他人名言錄

比起安全,風險管理是更切乎實際的名詞,它暗示著危險隨時存在,必需識別、分析、評估和控制,或是理性的接受。(使用風險管理表示)接受任何系統都絕對不可能全無風險的前提──或反過來說,每個系統都有一定的風險──之後,管理階層就有絕對的必要性得知道、了解並為此前提所假定的風險負責。

 

人類的天性是這樣的,與其把某個裝置用來當安全措施,我們寧可用來增加效率。

人類的天性是這樣的,設計上的進步不被用來追求安全,反而是利用設計進步通常可帶來的應用性。當機師得到一架能夠在很小的機場起降的飛機時,他不是把這當成緊急時的應變手段,反而是利用這個設計,經常性的在小機場起降。

必須承認人類因素比飛機本身產生更多危險。

雖然讓人難以置信,但極薄到幾乎看不見的一層冰雪,也能對現代飛機的性能表現產生相當巨大的影響。

引進高速飛機,帶來更徹底訓練機師的需求,因為緊集事故發生時的反應時間更短

在固定航班的早年,1922到1925年,每飛行1萬小時就有1位機師喪命,絕大多數失事原因都是天候惡劣,由於缺乏足夠的氣象站,機師會無視前方惡劣天氣照樣起飛,因為只要他起飛處和沿途某幾個氣象站的天氣良好,機師就會冒險飛行。在早年,航空郵件的營運基於一句口號「風雨無阻(The mail nust fly)」,這句口號可能比航空史上任何政策都害死更多人。

實驗室裡頭的早期發展,與幾個月的實驗機測試飛行,完全不可能與實際一年四季每天進進出出的航班相提並論。

不管機器上有多少安全設施,良好的維護與由組織的正確管控仍是安全的基本要素。

很不幸的,人類只在發生悲慘且損失慘重的(空難)經驗後,才學到許多必要的小心維護程序以及飛行控管。來自這些悲劇的慘痛教訓必須、也一直得要有智慧的立即應用在避免重蹈覆轍上。

意外很昂貴,因為意外會導致失去人員、失去裝備、乘客不敢搭乘、昂貴的調查、裝備閒置的風險,以及更高的保險費用。反過來說,一家建立安全可靠聲譽的航空公司會發現因為裝備人員使用率提高,以及各種安全帶來的經濟好處,而降低了營運成本。

要克服(飛行員挺而走險的)危險傾向,在天候惡劣的冬季,航空公司應該付給機師固定月薪,而非按照飛行時數給薪,這樣一來,它們就透過經濟工具消除了驅使機師冒險飛越惡劣氣候的心理因素。心理層面上的安全與維護及營運面一樣重要。

在不確定的氣候下做出最壞準備的哲學,面對不確定時保持謙卑,對達成安全極度重要。

統計學就像比基尼泳裝,露出來的地方很重要,遮起來的地方才是關鍵


醫院有個婦女懷了三胞胎,友人說:「三胞胎很罕見,不是嗎?」
「是啊,他們跟我說只有八萬分之一的機率會懷三胞胎。」
「八萬分之一!!妳哪來那麼多時間做人的啊?」

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哈佛商學院(Harvard Graduate School of Business Administration)教授 Kenneth Andrews

從管理層面看懲處
1.為了報復,以牙還牙以眼還眼,但不可能叫墜機的機師去坐上另一架摔掉的飛機
2.為了保護行為人,認為懲罰可減少犯錯動機,等於保護行為人未來不犯錯,但機師本來就沒有想要不小心的動機
3.為了保護社會,去除危險份子以保護社會不受傷害,但對組織紀律沒用,除非牽涉到犯法行為
4.為了教育,讓行為人學到教訓,或殺雞儆猴,但問題是沒有發生惡果的違規往往不會被管理階層發現,而粗心大意、判斷力有問題的機師難道因為害怕懲處就不會犯錯了嗎?
5.為了顯示權威,只為了顯示誰是老大

根據公正懲處論點的邏輯,受罰的人會了解他們受懲罰的公正性與重要性,從這次教訓學到很多經驗,因現在的受苦而在未來表現更好。

但我們如今知道,受罰的人想法完全不同,他們解釋自己受罰是因為運氣不好而受到不公正的處罰,因此產生的情緒波動不僅對受罰者產生負面影響,還會透過他表達情緒,而同時影響其他人的士氣。
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懲罰只會製造恐懼與不安全感,而恐懼與不安全感是飛航與地面人員出錯的重要因素。
懲處只對施與懲處者有利,想透過懲處進行組織內溝通往往失敗。

懲處的威脅會迫使飛航人員隱暱錯誤。

研究顯示:(軍中)上級的不悅或更嚴重的高壓行為,對減少錯誤幾無幫助,但是下級很快學會隱藏錯誤,因此到下一階段更多錯誤爆發,為了修正錯誤損失更多成本。

軍方有正式程序鼓勵自我揭露個人錯誤,以便從錯誤中學習,美國空軍規定意外檢討報告不可用來作為進行懲處用途的證據,軍方有獨立的平行調查程序來取得所需證據。

眾多例子顯示,為了意外而懲罰在高風險環境下工作的專業人員是不智的行為。

同儕壓力比起組織權威更為有效。

戰爭部關於領導力的手冊:堅強有責任感的男子漢,為自己的單位感到驕傲,對自己與單位戰友感到有相互義務者,能比那些只害怕懲處或羞辱者,更能戰勝戰爭的不道德影響

若對違反FAA規範者施加刑責,可以想見必將對意外調查產生災難性的打擊。

研究顯示飛航安全與機師的情緒穩定度成正相關。


美國空軍將軍Curtis E. LeMay,1965年國家地裡,《美國空軍:維和力量》:我的經驗是,只要你向飛官解釋為何要怎麼做,你連命令都不用下,只要講完離開,讓他做該做的工作就好。

獎懲是上級督導溝通的重要方式,但不智使用都會危害安全。

安全口號極少有用,除非是提醒某樣特別的行動。理性訴求的口號才會有用,情緒訴求只在極短時間內有用。

上級監督者需要時時督導,上級監督者是最重要的安全動機。

磨石工廠的員工成天都戴上安全護目鏡,因為門口貼著「有十一家義眼工廠」

鑽油井放了張沒手指的手圖片「手指不會長回來」

一戰時徵召女工到造船廠,一到五點下班,她們就搶著衝下樓造成有人跌倒受傷,於是在樓梯口放鏡子,女生無法抗拒停下來照照鏡子的誘惑,就自動慢下來了

航空母艦遊騎兵號士兵老愛把桌子坐壞,於是貼張美女海報「現在我們引起你的注意了,別坐在這張桌子上」


美國空軍將軍David C. Jones《空軍雜誌》1978.5.
當你停下來想想這點,恐懼大概是對打造現代軍事武力所需紀律最無用的工具,現代軍事武力由來自民主社會,受高教育、受高技術專長訓練的人員組成。指揮官只關心狹隘的、單純的手段是一回事,但現代軍事武力已經演進到太過複雜,已不是純粹服從這種中世紀軍紀可以管理的了。

老式的「照我說的做」哲學已經逐漸轉移至相互尊重與了解任務的自我紀律要求。

 

 

 

 

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