最近從朋友的轉貼中得知這篇文章
《美國護士瑪麗發錯藥之後（借鑒，如何看待出錯、如何改進流程）》
這篇文章的出處是中國《健康報》網站，作者為吟秋，責任編輯鄭述，因為是中國的文章，內容為簡體中文，以中國的慣用詞句寫成，有些地方不符合台灣的閱讀習慣，所以我稍微重新編修如下。
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前幾天，參加一個國際會議，會議中一位美國學者講述了一個在美國醫院發生的護士發錯藥物之後的故事，讓筆者感觸良深。
這位護士名叫瑪麗，在紐約一家醫院工作，資歷已經三年。這一年，紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得停不下來腳步，有一天發藥給病人時，她張冠李戴發錯了藥，幸好院方及時發現，沒有釀成意外，但醫院的管理部門仍然對這件事情展開了嚴格的調查。
首先調查護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄，發現「瑪麗負責的區域，病人增加了30%，而護士人手並沒有增加」。調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量增加，勞累過度，這是因為人員調配不當，才造成瑪麗發生失誤。
然後調查人力資源部門的心理諮詢機構，詢問得知，瑪麗的孩子剛滿兩歲，上幼稚園時適應不良，回家整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調查人員詢問後認為醫院的心理專家沒有協助她，失職！
最後調查製藥廠，專家認為「誰也不想發錯藥，會發錯，可能有藥物本身的原因」他們把瑪麗發錯的藥放在一起比對，發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發函：建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，以盡可能減少護士認錯藥物。
那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院會如何處理。 醫院心理專家拜訪她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，並向社區申請給予她10小時義工幫助照顧小孩。 瑪麗下夜班，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。 同時醫院特別批准她「放幾天假，幫助女兒適應幼稚園生活」。
在此以後,，瑪麗工作更加認真小心，也沒有其他人發生類似錯誤。她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。
護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，護理業成為非常受人尊敬的職業，除了護士較高的薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。
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這個事件發生在醫院，所以轉文的朋友也以醫界的朋友居多，不過其實美國的這種實事求是文化不僅在醫界，包括各種意外的調查也都是如此，如發生空難後，如果發現原因是裝錯某個零部件，他們首要是檢討某種零部件為什麼不同型號竟可以吻合，導致有發生人為疏失的可能性，檢討維修廠的燈光是否不足，讓技師會看錯，檢討飛機的基本構造，為什麼會裝錯零部件就發生重大災難，而不是責怪技師不小心；發現死傷慘重是因為逃難秩序混亂，他們首要檢討機內通道要拓寬到多少，才能在混亂下也不會塞住，檢討空服人員要多少人力，才足夠維持秩序，而不是責怪生還者只顧自己性命。
因為人一定會犯錯，所以要根絕錯誤，最根本的辦法就是「防呆裝置」，讓你再不小心也不會出錯，這是先進國家的想法。先進國家一直在體制上，物質上，環境上，去減少出錯的可能性，他們的想法是用很好的環境去支持員工，讓員工不用特別小心也不可能會出錯，於是各項制度與設備越來越先進，各方面越來越安全。
反觀落後國家，則完全相反，認為人不應該出錯，出事時只追究個人責任，認為一切都是因為個人「不認真、不小心」而不是因為整個流程上有重大問題，一不小心就會出事，這樣的心態下，自然在流程上、設備上完全不會有所改善，因此就越來越落後。
這不僅在醫界或公共安全上，在企業也一樣，一家好的企業，發現員工工作效率低落時，會去研究是公司體制上有什麼問題，讓他無法發揮，而落後的公司，則只會怪罪員工「草莓、不自燃」。
我在服兵役的時候，被指揮部借調成為指揮部的後勤科(軍醫)參謀，負責相當多業務，其中有件小小的業務，是指揮部的CPR訓練器材──也就是安妮──故障了，要後送到維修廠去修，我們在第一時間就後送，然而後送過去後就沒消沒息，指揮官震怒，認為這一切都是我一個義務役少尉「因循茍且」才讓安妮修不好，為了督促我，他下令要「三餐回報」安妮的維修狀況。
這是因為維修廠塞滿了要修的東西，安妮相對來說不怎麼重要，維修廠也不屬於我們單位，所以也無權命令他們，在這種狀況下，要插隊讓安妮提前修好，只能由主官去向對方的主官管說項，由對方的主官管督促對方盡快修復，另一個辦法，就是我靠個人關係去請託，不過我是義務役少尉，自然沒有軍中人脈，少尉是最小的軍官，沒有人會理會我，這是一個超過我的軍階與職權所能解決的問題，沒有上級協助解除這個狀況，我只能束手無策。
但指揮官不願意出面解決問題，他不肯承認是體制上的問題，只認為是部下偷懶，不過事實是安妮躺在維修廠倉庫，我一點辦法都沒有，「三餐回報」就報吧，不管指揮官再怎麼每天生氣，安妮的維修進度永遠是「已後送至三級廠」。
後來他也體認到這個事實了，不過或許礙於面子，所以每天還是「三餐回報」，直到我快退伍時，安妮終於修好回來了，那天午餐我回報「安妮已修復回部」，他也鬆了一口氣，說：「終於...」
指揮官並不是庸才，他相當聰明，數個月前簽過的公文，看到過的缺失，細節都記得一清二楚，但是這麼厲害的人，因為基本的管理觀念錯誤，使得他來到指揮部之後，原本安和樂利的地方變成雞飛狗跳，所有人每天都忙著回報他們無法解決的事，忙著寫報告，因為指揮官預設每個人都在偷懶，認為要逼他們寫報告他們才不會偷懶，結果被這樣一搞，原本能做的事也沒空做了，於是業務不是停擺就是一直出錯，指揮部從原本是優良單位，半年內就變得「黑」到不行。
但是指揮官並不認為他的管理有問題，不認為每個人時間是固定的，你用多餘的事情佔掉他的時間，剩下的時間就會不足而發生失誤，而是認為每個軍官通通都在偷懶，所以無用的要求越來越多，結果很自然的是業務更沒時間做而更爛，我退伍後不到一年，指揮官就「自願退役」了，距離他升上少將只有兩年多而已。
中國春秋時代就有一位先知晏子提出「橘逾淮為枳」的道理，如果員工進了一家公司都變成「草莓、不自燃」，那顯然公司要檢討的是自己的「土質」有問題，如果公司不檢討體制與流程，成天只會怪員工，那這家公司當然只會越來越落後，如果不幸進了這種公司，不要去考慮什麼犧牲奉獻，趕快辭職吧！
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