最近台大發生醫療災難,果不其然又演變成追究是誰的責任,在我的部落格文章中我曾寫過:



談《美國護士瑪麗發錯藥之後(借鑒,如何看待出錯、如何改進流程)》 一文

...人一定會犯錯,所以要根絕錯誤,最根本的辦法就是「防呆裝置」,讓你再不小心也不會出錯,這是先進國家的想法。先進國家一直在體制上,物質上,環境上,去減少出錯的可能性,他們的想法是用很好的環境去支持員工,讓員工不用特別小心也不可能會出錯,於是各項制度與設備越來越先進,各方面越來越安全。

反觀落後國家,則完全相反,認為人不應該出錯,出事時只追究個人責任,認為一切都是因為個人「不認真、不小心」而不是因為整個流程上有重大問題,一不小心就會出事,這樣的心態下,自然在流程上、設備上完全不會有所改善,因此就越來越落後...



台灣又豈止急診醫學岌岌可危

...這些老人成為主管,再也不用做第一線的工作以後,與第一線脫節,所以下達的指令與判斷全都是有問題的,這就是為什麼很多朋友都覺得主管只會喇賽的原因所在。這種壓榨系統的問題不僅僅在於對年輕人不公平,而是會造成前線是菜鳥,後方是腦殘的極度危險狀況...



醫療院所勞動檢查結果小論

...醫界大老似乎不怎麼擔心,打從我還是學生的時代,他們就認為:要讓你們習慣在累到精神恍惚的情況下也能做出正確決定。很難相信這是醫學這門科學的大老們的觀念,因為這個觀念根本就違反基本神經生理學知識,也沒有任何研究證實長期在精神恍惚下工作可以「鍛鍊」出精神恍惚時的注意力,如果這是真的,那每天都嚴重超時的卡車司機就不會發生車禍了,有這種事嗎?...




SOP的根本目標是在於防止錯誤,但在台灣,SOP的目標卻是「Sue One Person」,訂定時根本不考慮第一線情況與可執行性,唯一的作用是出事時清查誰沒有照SOP,就是他的責任,他沒醫德,告他就對了,至於事情要怎麼做才不會出錯,根本沒人關心,認為只要高唱倫理教育就好了。在歷經許多社會關注的事件後,狀況仍是如此,還變本加厲。


SOP反而害人的情況國外也發生過,曾有機長與副機長,因為被一堆檢查表格給淹沒,無法即時查覺到飛機出了問題,導致發生嚴重空難。迷信SOP這種削足適履的愚行並非只有台灣會發生,但不同的是,當老外發生了這樣的事,就會檢討SOP是否根本不切實際,第一線狀況有落差,無法照做,或因死板照做而失去原有的應變力是否反而更危險,在流程上有沒有更簡便、更防呆的措施,最後的結論經常是大幅改寫整個SOP,並設置許多必要的支援設備或人力。台灣則是馬上有人跳出來說:一切都是因為你們沒照SOP來所以連環錯。


在台灣,出事以後,是寫更多不切實際的規定,搞得更難執行,所以更容易出錯,因為台灣的高層總是認為一切都是人的問題,而不是整個體系已經壞死,第一線人員已經嚴重過勞,不堪負荷,上一輩的人相信就算環境再爛,你也要去適應,這基本上違反了生理學知識,因為人越疲倦就越容易出錯,也因此疲勞駕駛是不被允許的,但疲勞醫療卻可以?


台塑六輕因為奉行「魚骨理論」,節省成本到不顧風險的程度,最後管線發生金屬疲勞連環爆,管線沒辦法找代罪羔羊,所以到現在台塑都還一個頭兩個大。金屬都會疲勞何況是人,管線都破了,紙面上設計的再安全有何用,執行的人一人身兼好幾種任務,忙翻又累昏,SOP寫得洋洋灑灑又有何用? 再不改變,六輕還是會繼續爆炸,台灣的醫療也還會發生更大的災難。


 

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留言列表 (6)

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  • jimmyrelife
  • 太苛責個人也不是正義
  • masahiro0083
  • 傾向依靠人而不是依靠制度是我們文化中獲害最深的遺毒
  • May Mei
  • 借好文轉貼臉書
  • 歡迎轉載

    普蘭可 於 2011/09/06 22:22 回覆

  • Micole Chen
  • 借分享,感恩!
  • 沒問題

    普蘭可 於 2011/09/06 22:22 回覆

  • 鴻哥哥
  • 文化遺毒+1
    中國自古至今都不敢檢討制度
    因為古代人是對的和官大學問大
    所以反正出是找個代罪羔羊就行了
    5000千年來
    都是一樣
  • want7764360
  • 其實我好像聽過這裡論
    我一開始聽說是家醫企劃呢....
    政治訪談上說的