有時候真的讓人很灰心，我在快兩年前的文章｢談《美國護士瑪麗發錯藥之後（借鑒，如何看待出錯、如何改進流程）》 一文｣之中，強調制度上的問題不能責怪個人，只有落後國家，才會在出事時只追究個人責任，文章有五千多人看過，一千多人按讚，但是兩年過後，這篇文章似乎對社會沒有發生什麼影響，因為這個國家還在拼命找代罪羔羊，拼命追究個人的責任。
當新聞報導監委彈劾柯文哲，語稱柯｢還說這是制度性問題，沒自我反省｣，我聽到真是驚訝，驚訝我國竟然這麼落後，當我立即想要動筆寫些什麼，更驚訝的是原來我都寫過了，去年因為同一事件，我寫了｢[柯P解密]談我的老師柯文哲｣，｢當「SOP」變成是「Sue One Person」｣還寫了一篇小小說，｢ 移植事件的明年過後｣，事隔一年，竟然還要再全部重新寫一遍，該用哪個詞形容？氣憤、悲傷、無奈，還是以上皆是？
所以我決定來探討一下這整個制度問題，我不是政府組織法的專家，可能有些見解錯誤，還請不吝指正。
我想，問題的中心是：跨院業務該誰督導、SOP該誰寫？
跨縣市的業務是誰處理，是中央嘛，有可能叫台北市去治新北市的水嗎？
同理，那跨醫院的業務，怎麼會是個別醫院，譬如說台大，或台大的醫師要負責任呢？這說起來不是很可笑嘛！很明顯的，SOP應該由衛生署來寫，我左看看右看看，大概是醫事處的公務員要寫，而防止法定疾病傳染的部分，則應是疾病管制局的任務。
新聞報導說，衛生署委託台大醫院來寫，記者用字很精確，是｢委託｣，不是｢下令｣。
我看了老半天，在衛生署的｢單位介紹｣裡面，根本沒有台大醫院這個單位，衛生署轄下的醫院，只有｢署立醫院｣而已，台大醫院呢，它的全名叫做｢國立台灣大學醫學系附設醫院｣，台大醫院是屬於台灣大學，歸教育部管的，之所以也聽衛生署號令，只是身為任何醫院，都要配合衛生署政策，受衛生署的督導而已。
就上述的理解，台大醫院並不是衛生署的直轄單位，台大醫師之所以是公務員，是因為教職，這也是為何台大主治醫師以上都要教學生的原因，當然，身為台灣醫界的一把手，台大在衛生署有什麼政策需求時可以提供知識經驗作為顧問，但是這只能是｢委託｣的額外性質。
眾所皆知，台大醫院有｢大頭症｣，老是以身為醫界的龍頭領袖自居，覺得什麼醫療政策台大都要參一腳、出一份意見，所以總是很樂意把衛生署的任務攬下來做，然後指派台大裡面某個特別倒楣的人，或特別有責任感，或特別笨不會躲掉的人做。這點其實台大內部有很多人不以為然，自嘲是天龍醫院，或盼仔醫院，但是有個倒楣的人｢被自願｣去攬額外的事，不代表那就變成他的本職。
當台大教授接受委託時，他並不是衛生署的業務負責人在執行法定的權責業務，那又如何可以因此被彈劾呢？台大教授的本職應該是教學與研究，台大教授要是教學不佳，或研究不好，那應該彈劾，但在本身業務以外，｢被自願｣額外擠出時間幫衛生署寫的東西，還沒拿半毛錢｢無償奉獻｣，不小心沒寫完整，那應該是衛生署的業務負責人要去多去方徵詢、比對、改進，結果衛生署竟然看都不看，照單全收，出事了時把責任一推，說：哈哈，不是我寫的，是當初寫的人寫錯。
那我還繳稅給你衛生署公務員的薪水和退休金要幹嘛？
有社論說，柯文哲既然知道SOP可能有問題，這麼多年來，為何不反應更正？
這下錄音筆大概又要大賣了，因為以後所有人循內部管道反應任何事都要錄音存證自保，柯文哲早就提出改善建議，也不只他，林口長庚醫院器官移植中心副主任江仰仁主任在三年前就提出官方授權院際病人資料交換分享，就是為了防止類似案件發生。
我們來複習一下去年的｢詳細案情說明｣，器官捐贈者是位長期在新竹馬偕醫院追蹤治療，並由當地衛生局列管的愛滋病患，那天，他因為失足墜樓，送往先前從未就醫過的新竹南門醫院急救，南門醫院完全不知道他是愛滋病患，又為了保護病患隱私，連他的父母也不知他是愛滋病患，於是好心的決定將器官捐出.....
南門醫院配對以後，聯絡台大的器官捐贈小組到南門醫院去摘取器官，此時才把檢體送到台大的檢驗部門檢驗，檢驗中的愛滋病快篩雖叫｢快｣，但也要一個小時，這段時間內所有人都不知道也不可能知道捐贈者有什麼疾病。
這樣的｢列管｣有何意義？一個已經早已知道是法定傳染病病患的病人，先別說捐不捐贈，讓一群不知情的醫護在血泊中急救，不怕疾病傳染嗎？防止法定傳染病擴散不是衛生署疾病管制局的任務嗎？
如果資料直接登錄在IC卡上，就不會讓人員曝險，也根本不需要依賴什麼快篩就可以排除捐贈了(所謂快篩，為了求快，其準確度是較低的，有可能出現偽陰性，就是明明陽性卻出現陰性結果，雖然在此案例中並沒有如此)，若要保護隱私，那也有很多辦法，譬如就在程式上設定警示，但是不要寫明原因就好，這種既簡單又徹底的預防措施付之缺如，然後才來怪最後防線的快篩結果報錯？
這就好比設計製造手機時不求穩定性，出廠的每隻機都可能瑕疵，然後靠品管部門的最後防線一隻一隻抓，抓漏了一隻就流到市面上，造成品牌形象嚴重受損，到時竟怪罪品管部門沒全抓到，一樣的荒謬。一家公司這樣搞，股價會跌一千塊，一個國家的衛生署這樣搞，一定會出醫療災難。
資料不登錄在IC卡，院際資料無法分享，這都是衛生署的既定政策造成的，寫SOP的人無權改變，只能照現況規定去寫，明明在21世紀，卻因為沒有相關軟硬體設備，無法在院際資料網路系統(沒有這種東西)自動上傳資料，所以蠢到得用人打電話來回報，這都是個人無法改變的問題，但事情還是要做，只能硬著頭皮先依現狀克難的做，卻變成究責對象？
急救和器官移植都是分秒必爭，壓力極大，又發生在半夜。想想你睡夢正酣，突然把你叫醒，說有緊急事件，連忙上陣，這時煞車都可以踩成油門，陰性跟陽性會誤報一點都不奇怪，叫誰看都有可能會看錯，這樣也能怪罪於人？
監委竟說是協調師｢專業不足｣才會看錯，而｢專業不足｣的原因是因為｢協調師的學歷只有專科｣？56.7 > 1只要小學畢業就會了，怎麼可能是因為沒上大學所以不會，這根本有學歷歧視之嫌，之所以會發生錯誤是因為半夜被叫醒與事件緊急，與學歷根本無關，難道博士畢業的就可以24小時不睡，簡直莫名其妙。
而指責｢連兩分鐘都不看｣更是滑天下之大稽，器官移植分秒必爭，凡事都要主刀醫師確認？這邊看個兩分鐘，那邊看個三分鐘，等全看完，剛好器官也死了，不用移植了，如此一來，當然也不會有植入有病毒器官的問題啦，皆大歡喜，真是個徹底預防的好辦法啊！
但全台灣八千多名等待器官移植的病人，是不是直接宣判他們死刑算了？
以前在軍中時，軍車出任務，駕駛兵旁邊有位士官｢押車｣，以免駕駛跑了、半路溜達去打混、迷路或是危險駕駛出意外等等，其實原本規定是由軍官押車，但是因為實務上軍官不足所以只好變通以士官押車，有陣子，軍車交通意外頻傳，於是國防部下令：一律要用軍官押車，認為用比較高級的人力去做同一件事就表示｢比較安全｣。
結果咧，當然沒有任何改善，因為出車禍的原因是軍中駕駛不足，很多沒開過卡車的也去開當然會出事，換個軍官坐在旁邊就突然會開了嗎？而且軍中軍官根本不夠，導致無法出車，後來單位想到一個辦法，因為我是醫官，也是個軍官，不得已時就來把我抓出去押車，結果醫官整天在外押車兜風，醫務所大鬧空城計。
退伍後我以為已經跟這種極度愚蠢的官僚阿Q思維說再見了，沒想到竟見到監委用這種思維彈劾人。
這整個彈劾荒謬劇，也一樣是個制度問題。台灣醫療改革基金會組長朱顯光就提出，衛生署在此事件中球員兼裁判，制度上就有問題，應該提案修正醫療法，未來一旦發生愛滋器官誤植這類重大醫療疏失案件，要比照飛安事故，由行政院成立獨立的「調查委員會」，納入衛生署與民間各界專家代表，進行公正透明的完整調查。
柯文哲這次又被彈劾，讓人聯想到一個三國演義中的故事。
話說曹操攻打袁術時，軍中缺糧，糧官向曹操報告這件事，曹操只叫他每天每人發糧發少一點，糧官笨笨的照辦了，過沒多久士兵因為沒吃飽起來抗議，曹操就對糧官說：借你的頭一用，就把他給砍了，跟士兵說都是糧官的錯。
第一線醫療人員就是那個笨笨的糧官，在什麼都缺的狀態下，跟上級衛生署反應無效，還是盡忠職守進行任務，在血海中手術，被感染機會最大的是醫護自己，結果辛苦了老半天，出事時又是他們被抓來砍頭。
曹操固然靠冤枉好人渡過了危機，但以後還有人肯幫他背黑鍋嗎？
制度、制度、制度上的問題，什麼時候我們才能看到檢討制度的缺失，而不是獵女巫般的找個替死鬼呢？
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